비급여 실비란?
병원에서 치료를 받으면 진료비는 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉘어 청구되는데요. 급여 항목은 건강보험에서 보장하지만, 비급여 항목은 환자가 전액 부담해야 합니다. 이때 실비보험에 가입하면, 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대한 비용을 보장받을 수 있습니다. 대표적인 비급여 항목으로는 시력교정 수술이나 도수치료 등이 있는데요. 비급여 항목의 비용은 병원마다 차이가 있으므로, 건강보험심사평가원에서 병원별 비급여 진료비를 확인하는 것이 좋습니다.
비급여 실비 보장 범위
실비보험은 모든 보험사가 표준 약관을 따르기 때문에 주계약의 보장 내용이 동일합니다.(보험료와 특약은 보험사에 따라 상이) 그러나 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 나뉘며, 세대에 따라 보장 범위와 보험료 차이가 있습니다. 예를 들어, 1세대와 2세대 실비보험은 비급여 항목을 무제한 보장하지만, 3세대와 4세대는 비급여 항목에 대한 별도 특약이 필요합니다.
세대 | 자기 부담 | 보장 한도 |
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4세대(‘21.07 ~) |
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3세대(‘17.04 ~) |
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2세대(‘09.10 ~) |
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1세대(‘99.09 ~) |
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3대 비급여 항목이란?
실비보험에서 특히 주목해야 할 중요한 항목 중 하나는 3대 비급여 항목에 대한 보장입니다. 3대 비급여 항목은 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료, 비급여 주사, 그리고 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 말합니다. 이러한 항목들은 진료 빈도가 높고 치료비가 많이 발생하여, 환자에게 큰 경제적 부담을 줄 수 있습니다. 3세대 실비보험부터는 이 항목들이 기본 실비보험에서 보장되지 않기 때문에, 별도의 특약을 추가로 가입해야만 보장받을 수 있습니다.
실비보험에서 보장하지 않는 항목
실비보험은 치료 목적에 맞는 항목만 보장합니다. 그래서 간병비, 예방접종, 진단서 발급 등의 비용은 보험에서 제외됩니다. 또한 약국에서 별도로 구매한 의약품이나 의료 보조 기구 등은 보험 처리 대상이 아니며, 미용 목적의 성형 수술 역시 보장되지 않습니다. 하지만 치료 목적이 아닌 항목 중에서도 보험 약관에 명시된 경우 보장이 가능한 사례도 있으므로, 가입 전 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 좋습니다.
비급여 실비 청구 시 필요서류
비급여 실비를 청구하기 위해 일반적으로 필요한 서류는 진료비영수증, 진료비 세부 내역서, 의사소견서입니다. 필요한 서류를 준비해서 보험사의 홈페이지 또는 모바일 어플을 통해 업로드하면 간단하게 청구할 수 있습니다.
1. 진료비 영수증
진료비가 어떤 항목으로 어떻게 계산된 것인지 알 수 있는 영수증입니다. 치료를 받은 날짜, 치료 내용, 총 비용 등이 명시되어 있습니다. 정부24에서 발급받을 수 있습니다.
2. 진료비 세부 내역서
진료비 영수증과 함께, 치료 항목별로 자세히 나열된 진료비 세부 내역서도 제출해야 합니다. 모든 진료 행위와 진료비 정보가 명시되어 있습니다. 정부24에서 발급받을 수 있습니다.
3. 의사소견서(병적 완화 효과 증명)
다른 의료기관에서 동일 환자의 진료에 참고할 수 있도록 의사가 소견을 적은 서류입니다. 병원에서 발급받을 수 있습니다.
비급여 실비 청구 시 주의사항
2021년 7월 이후 가입한 4세대 실손보험 가입자는 비급여 항목의 보험금 청구에 따라 3년 후 보험료가 최대 4배까지 인상될 수 있으므로 주의해야 합니다. 4세대 실손보험은 모든 비급여 항목을 특약으로 묶고, 사용 금액에 따라 보험료를 할증하는데요. 예를 들어, 전년도에 비급여 항목으로 청구한 보험금이 100 ~ 150만 원일 경우, 보험료가 100% 인상되고, 150 ~ 300만 원일 경우, 200% 인상되며, 300만 원 이상일 경우, 300% 인상됩니다. 따라서 비급여 항목의 사용 금액이 높을수록 이후의 보험료가 크게 증가할 수 있으므로, 비급여 항목 사용 시 신중히 고려할 필요가 있습니다.
다이렉트 실비보험 청구 방법
보험금은 보험사의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 우편, 직접 방문, 팩스, 또는 계약관리 담당자를 통해서도 청구할 수 있습니다. 보험금 청구는 수익자만 가능하며, 지급받을 보험금이 1천만 원을 초과하는 경우 우편이나 방문을 통해 원본 서류 제출이 필요할 수 있습니다. 보험금은 보통 청구 후 3일 이내에 입금되는데요. 미지급 상태가 지속될 경우 보험사에 직접 전화로 문의하는 것이 좋습니다.
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지금까지 실비보험에서 보장하는 비급여 항목의 범위와 보험금을 청구하는 방법을 알아봤는데요. 실비보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목의 의료비를 보장해 줌으로써, 환자의 경제적 부담을 크게 줄이는 데 큰 도움이 됩니다. 따라서 자신에게 맞는 보험을 선택하고, 청구 방법을 잘 숙지할 필요가 있습니다.