비급여 항목에 대한 실비보험 보장 범위

비급여 항목인 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사, 자기공명영상진단(MRI) 등은 건강보험이 적용되지 않아 치료비가 비싼 경우가 많습니다. 그러나 실비보험에 가입하면 이러한 비급여 항목에 대한 치료비 부담을 크게 줄일 수 있는데요. 비급여 항목의 실비보험 보장 범위를 알려드립니다.


비급여 항목이란?

비급여는 건강보험 적용되지 않는 항목을 말해요. 이 부분은 병원에서 정한 금액에 따라 환자 본인이 진료비 전부를 내야하는 항목입니다. 비급여 치료는 병원에서 치료 비용을 결정할 수 있어 병원에 따라 그 비용이 천차만별일 수 있습니다. 예를 들어 강남에서 받는 도수치료와 인천에서 받는 도수치료는 같은 도수치료지만 금액이 다릅니다. 비급여는 환자 본인이 전액 부담을 해야하기 때문에 환자에게 많이 부담이 되는 부분이에요. 따라서 비급여 진료를 받기 전에 비교할 필요가 있어요.

비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 환자가 진료비 전액을 부담해야 하므로 경제적 부담이 큽니다. 이러한 비급여 치료의 비용은 병원이 자유롭게 정할 수 있어 병원마다 큰 차이가 있을 수 있는데요. 예를 들어, 강남에서 받는 도수치료는 인천에서 받는 같은 도수치료보다 비용이 훨씬 더 비쌀 수 있습니다. 따라서 비급여 진료를 받기 전에는 병원별로 비용을 비교하는 것이 좋습니다.


비급여 실비보험

비급여 항목도 실비보험을 통해 보장받을 수 있습니다. 다만, 가입 시기에 따라 보장 내용이 달라지는데요. 2017년 4월에 출시된 3세대를 기준으로, 그 이전에 가입한 1세대와 2세대 가입자는 비급여 항목이 주계약에 포함되어 있어 횟수와 금액에 제한 없이 보장받을 수 있습니다. 반면, 3세대와 4세대 가입자는 비급여 항목에 대한 보장을 받으려면 별도의 특약을 추가해야 합니다.

1. 세대별 비급여 보장 내용

세대 보장 내용
1세대 실비보험 2009년 9월 30일 이전에 체결된 보험으로, 포괄적인 보장을 제공했으나 현재는 가입할 수 없습니다.
2세대 실비보험 2009년 10월 1일부터 2017년 3월 31일까지 체결된 보험으로, 일부 비급여 항목에 대한 보장이 제한되었지만 여전히 다양한 보장을 제공했습니다.
3세대 실비보험 2017년 4월 1일부터 2021년 6월 30일까지 체결된 보험입니다. 이 시기의 실비보험은 도수치료, 비급여 주사, MRI 등의 3대 비급여 항목에 대한 보장을 특약으로 분리해 가입할 수 있도록 했습니다.
4세대 실비보험 2021년 7월 이후에 체결된 보험으로, 보험료 인상 요인을 줄이는 대신 자기부담금 비율을 높였고, 모든 비급여 항목에 대한 보장을 특약으로 분리했습니다.

2. 세대별 비급여 자기부담율

세대 자기 부담 보장 한도
4세대(‘21.07~)
  • 급여: 20%
  • 비급여: 30%
  • 모든 비급여를 특약으로 분리
  • 입원: 5천만 원
  • 통원: 20만 원
3세대(‘17.04~)
  • 급여: 10~20%
  • 비급여: 20~30%
  • 3대 비급여를 특약으로 분리
  • 입원: 5천만 원
  • 통원: 30만 원
2세대(‘09.10~)
  • 급여와 비급여 구분 없이 10~20%
  • 입원: 5천만 원
  • 통원: 30만 원
1세대(‘99.09~)
  • 급여와 비급여 구분 없이 0~20%
  • 입원: 1억 원
  • 통원: 30만 원

3대 비급여 특약이란?

실비보험의 3대 비급여 특약은 도수치료·체외충격파 치료·증식치료, 비급여 주사, 그리고 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약을 말합니다. 이들은 보험사의 손해율이 높아 2017년 4월 이후 3세대 실비보험부터 주계약으로부터 분리되었습니다. 3대 비급여 특약은 각 항목마다 1년에 보상받을 수 있는 금액과 횟수가 정해져 있는데요. 보상 시에는 1회당 3만 원과 보상 대상 의료비의 30% 중 더 큰 금액이 공제되고, 나머지 금액이 보상됩니다.

특약 종류 공제 금액 보상 한도
도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 1회당 3만 원과 의료비의 30% 중 큰 금액 연간 350만 원 이내에서 최대 50회 보상
비급여 주사 1회당 3만 원과 의료비의 30% 중 큰 금액 연간 250만 원 이내에서 최대 50회 보상
자기공명영상진단(MRI) 1회당 3만 원과 의료비의 30% 중 큰 금액 연간 300만 원 이내에서 보상


3대 비급여 항목 설명

1. 도수치료

도수치료는 근골격계 질환의 증상을 개선하기 위한 비수술적 치료입니다. 전문의의 진단을 바탕으로 물리치료사가 척추, 관절, 근육, 근막 등을 이완시키고 교정하여 환자의 통증을 줄이고 기능을 개선하는 맞춤형 치료입니다.

2. 체외충격파

체외충격파 치료는 1,000 ~ 1,500회의 파장을 사용해 아픈 부위에 에너지를 전달하여 통증을 완화하는 방법입니다. 비침습적이어서 부작용이 거의 없고 치료 시간이 짧습니다. 이 치료는 아킬레스건염, 충돌 증후군, 골절 후 재활, 디스크 등의 질병에 자주 사용됩니다.

3. 증식치료

증식치료는 손상된 인대나 힘줄에 약물을 주사하여 조직을 자극하고 재생을 촉진하는 방법입니다. 이 치료는 늘어나고 약해진 인대를 강화하여 만성 통증을 줄이고, 관절의 안정성을 회복하는 데 도움을 줍니다.

4. 비급여 주사

비급여 주사는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 비용을 전액 부담해야 하는 주사 치료입니다. 피로 회복용 비타민 주사, 미용 목적의 태반 주사 등과 같은 주사들이 포함됩니다. 치료 목적으로 사용되는 주사제는 조건에 따라 실비보험 청구가 가능하지만, 보험금 청구 시 의사의 소견서가 필요할 수 있습니다.

5. 자기공명영상(MRI)

MRI 검사는 인체의 수분에 포함된 수소 원자핵을 자기공명 원리를 이용해 영상화하는 검사입니다. 고주파를 사용해 인체 내부의 구조를 상세하게 파악할 수 있으며, 이를 통해 환부의 정확한 진단과 병의 진행 상태를 확인할 수 있습니다.


비급여 실비 청구 시 필요서류

비급여 실비를 청구하기 위해서는 진료비 영수증과 진료비 세부 내역서가 필요합니다. 특히, 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료와 같은 비급여 치료의 실비를 청구할 경우, 10회 치료를 받을 때마다 치료가 병적 완화 효과를 나타내고 있음을 증명하는 의사 소견서를 병원에서 발급받아 보험사에 제출해야 합니다.

1. 진료비 영수증

진료비가 어떤 항목으로 어떻게 계산된 것인지 알 수 있는 영수증입니다. 치료를 받은 날짜, 치료 내용, 총 비용 등이 명시되어 있습니다. 정부24에서 발급받을 수 있습니다.

2. 진료비 세부 내역서

진료비 영수증과 함께, 치료 항목별로 자세히 나열된 진료비 세부 내역서도 제출해야 합니다. 모든 진료 행위와 진료비 정보가 명시되어 있습니다. 정부24에서 발급받을 수 있습니다.

3. 의사소견서(병적 완화 효과 증명)

다른 의료기관에서 동일 환자의 진료에 참고할 수 있도록 의사가 소견을 적은 서류입니다. 병원에서 발급받을 수 있습니다.

비급여 실비 청구 시 주의사항

2021년 7월 이후 가입한 4세대 실손보험 가입자는 비급여 항목의 보험금 청구에 따라 3년 후 보험료가 최대 4배까지 인상될 수 있으므로 주의해야 합니다. 4세대 실손보험은 모든 비급여 항목을 특약으로 묶고, 사용 금액에 따라 보험료를 할증하는데요. 예를 들어, 전년도에 비급여 항목으로 청구한 보험금이 100 ~ 150만 원일 경우, 보험료가 100% 인상되고, 150 ~ 300만 원일 경우, 200% 인상되며, 300만 원 이상일 경우, 300% 인상됩니다. 따라서 비급여 항목의 사용 금액이 높을수록 이후의 보험료가 크게 증가할 수 있으므로, 비급여 항목 사용 시 신중히 고려할 필요가 있습니다.

다이렉트 실비보험 청구 방법

보험금은 보험사의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 우편, 직접 방문, 팩스, 또는 계약관리 담당자를 통해서도 청구할 수 있습니다. 보험금 청구는 수익자만 가능하며, 지급받을 보험금이 1천만 원을 초과하는 경우 우편이나 방문을 통해 원본 서류 제출이 필요할 수 있습니다. 보험금은 보통 청구 후 3일 이내에 입금되는데요. 미지급 상태가 지속될 경우 보험사에 직접 전화로 문의하는 것이 좋습니다.

지금까지 비급여 항목의 실비보험 보장 범위를 알아봤습니다. 비급여 항목인 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사, 자기공명영상(MRI) 검사 등은 건강보험이 적용되지 않아 치료비가 비싼 경우가 많은데요. 실비보험에 가입하면 이러한 비급여 항목에 대한 치료비 부담을 크게 줄일 수 있습니다.


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