상급병실 비급여 실비보험 보장 금액 계산 방법

병원에 입원할 때 2인실까지는 건강보험이 전액 적용됩니다. 하지만 특실이나 1인실 같은 상급병실을 이용하면 비급여 항목이 포함되어 추가 비용이 발생하는데요. 상급병실 이용 시 실비보험을 통해 본인 부담금을 얼마나 보상받을 수 있는지 알려드립니다.


기준병실 vs 상급병실

1. 기준병실이란?

기준병실은 실비보험에서 상급병실 차액을 계산하는 기준이 되는 병실입니다. 의원급이나 병원급에서는 병상의 50% 이상을 차지하는 병실이 기준병실로 설정되며, 종합병원이나 상급종합병원에서는 병상의 70% 이상을 차지하는 병실이 기준병실로 간주됩니다. 2019년 7월 1일부터 2명 이상이 사용하는 병실은 상급병실 차액료가 발생하지 않으므로, 실비보험에서는 2인실을 기준병실로 보고 있습니다.

2. 상급병실이란?

병실은 입원한 환자들이 사용하는 공간으로, 일반병실과 상급병실로 구분됩니다. 일반적으로 4명 이상이 사용하는 병실을 일반병실이라고 하며, 3명 이하가 사용하는 병실을 상급병실이라고 합니다. 병원마다 상급병실의 기준은 조금씩 다를 수 있지만, 2018년 7월부터 2인실 이하에도 건강보험이 적용되면서, 상급병실은 주로 2명 이하가 사용하는 병실을 의미하게 되었습니다.

실비보험에서 일반병실과 상급병실의 차이가 중요한 이유는 일반병실은 건강보험 혜택을 받지만, 상급병실은 일부만 혜택을 받을 수 있기 때문입니다. 일반병실은 비급여 항목이 아니지만, 상급병실은 비급여 항목이 포함되어 추가 비용이 발생합니다.


상급병실료 차액이란?

기준병실보다 더 비싼 병실을 이용하게 될 경우 발생하는 추가 비용을 ‘상급병실료 차액’이라고 합니다. 즉, 실제 병실료에서 기준병실료를 뺀 금액이 상급병실 차액이 됩니다. 병원마다 상급병실료와 기준병실료가 다르기 때문에, 상급병실료 차액도 병원에 따라 달라질 수 있습니다. 이 차액은 영수증의 ‘비급여 항목’으로 기록되며, 영수증에 기재된 병실료가 상급병실 차액료에 해당합니다.

실비보험 상급병실 보장 금액

실비보험은 상급병실료 차액의 50%를 하루 최대 10만 원까지 보장해줍니다. 예를 들어 1인실(상급병실)을 이용할 경우, 상급병실료 중에서 기준병실료에 해당하는 금액은 국민건강보험에서 지원받고, 남은 금액은 실비보험을 통해 1일 최대 10만 원 한도 내에서 50%를 보상받게 됩니다. 실비보험 가입자가 상급병실을 이용할 때 실제 본인이 부담해야 할 금액은 다음과 같이 계산됩니다.

  • 상급병실료 차액 = 상급병실료 – 기준병실료
  • 실비보험 보장 금액 = 상급병실료 차액 * 50% (1일당 최대 10만 원 한도)
  • 본인 부담금 = 상급병실료 차액 – 실비보험 보장 금액


비급여 실비 청구 시 필요서류

비급여 실비를 청구하기 위해 필요한 기본 서류는 진료비영수증, 진료비 세부 내역서, 의사소견서입니다. 필요한 서류를 준비한 후, 보험사 웹사이트나 앱을 통해 간단하게 업로드하여 청구할 수 있습니다.

1. 진료비 영수증

진료비가 어떤 항목으로 어떻게 계산된 것인지 알 수 있는 영수증입니다. 치료를 받은 날짜, 치료 내용, 총 비용 등이 명시되어 있습니다. 정부24에서 발급받을 수 있습니다.

2. 진료비 세부 내역서

진료비 영수증과 함께, 치료 항목별로 자세히 나열된 진료비 세부 내역서도 제출해야 합니다. 모든 진료 행위와 진료비 정보가 명시되어 있습니다. 정부24에서 발급받을 수 있습니다.

3. 의사소견서

다른 의료기관에서 동일 환자의 진료에 참고할 수 있도록 의사가 소견을 적은 서류입니다. 병원에서 발급받을 수 있습니다.

비급여 실비 청구 시 주의사항

2021년 7월 이후 가입한 4세대 실손보험 가입자는 비급여 항목의 보험금 청구에 따라 3년 후 보험료가 최대 4배까지 인상될 수 있으므로 주의해야 합니다. 4세대 실손보험은 모든 비급여 항목을 특약으로 묶고, 사용 금액에 따라 보험료를 할증하는데요. 예를 들어, 전년도에 비급여 항목으로 청구한 보험금이 100 ~ 150만 원일 경우, 보험료가 100% 인상되고, 150 ~ 300만 원일 경우, 200% 인상되며, 300만 원 이상일 경우, 300% 인상됩니다. 따라서 비급여 항목의 사용 금액이 높을수록 이후의 보험료가 크게 증가할 수 있으므로, 비급여 항목 사용 시 신중히 고려할 필요가 있습니다.

다이렉트 실비보험 청구 방법

보험금은 보험사의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 우편, 직접 방문, 팩스, 또는 계약관리 담당자를 통해서도 청구할 수 있습니다. 보험금 청구는 수익자만 가능하며, 지급받을 보험금이 1천만 원을 초과하는 경우 우편이나 방문을 통해 원본 서류 제출이 필요할 수 있습니다. 보험금은 보통 청구 후 3일 이내에 입금되는데요. 미지급 상태가 지속될 경우 보험사에 직접 전화로 문의하는 것이 좋습니다.

지금까지 상급병실 이용 시 실비보험을 통해 본인 부담금을 얼마나 보상받을 수 있는지 알아봤습니다. 병원에 입원할 때 2인실까지는 건강보험이 전액 적용되지만, 특실이나 1인실 같은 상급병실을 이용하면 비급여 항목이 포함되어 추가 비용이 발생하는데요. 이 추가 비용은 실비보험을 통해 보상받을 수 있습니다.


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