실비보험 급여 비급여 보상 금액 계산 방법

병원 치료 시 발생하는 의료비는 건강보험이 적용되어 일부만 본인이 부담하는 급여 항목과 건강보험이 적용되지 않아 전액을 환자가 부담해야 하는 비급여 항목으로 나뉩니다. 실비보험에 가입되어 있다면, 이 중 본인 부담금의 대부분을 보상받을 수 있는데요. 실비보험으로 보상받을 수 있는 금액을 계산하는 방법을 알려드립니다.


급여와 비급여 차이

의료비는 건강보험이 적용되는 급여 항목과 적용되지 않는 비급여 항목으로 나뉩니다. 급여 항목은 건강보험공단이 부담하는 공단부담금과 환자가 부담하는 본인부담금 및 전액 본인부담금으로 구분됩니다. 진료 시 환자가 실제로 부담해야 하는 비용은 공단부담금을 제외한 본인부담금, 전액 본인부담금, 그리고 비급여 항목의 합산 금액입니다. 실비보험은 이러한 급여와 비급여 항목의 일부 또는 전부를 보상하는데요. 가입 시기별로 보장 내용과 금액에 차이가 있습니다.

급여 비급여
본인부담금 건강보험이 적용된 후 환자가 직접 내는 금액 건강보험의 혜택을 받지 않고 개인이 전액 부담하는 금액 (비급여 항목은 병원마다 금액의 차이가 있음)
공단부담금 매달 건강보험료를 납부하는 경우 국민건강보험공단에서 부담하는 금액
전액 본인부담금 건강보험이 적용되지 않거나 특정 사유로 인해 환자가 전액 부담하는 금액


실비보험 보장 내용

1. 실비보험 보장 범위

병원 진료비는 본인부담금, 공단부담금, 전액 본인부담금으로 구분된 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉩니다. 이 중 본인부담금(A + B)과 비급여(C)가 실비보험의 보장 범위에 포함됩니다. 병원비가 발생하면, 급여 본인부담금과 비급여 금액에 대해 실비보험 약관에 명시된 보상 비율을 적용한 금액을 보험금으로 지급받을 수 있습니다.

급여 (C) 비급여
일부 본인부담금 (B) 전액 본인부담금
(A) 본인부담금 공단부담금

2. 실비보험 보장 금액 (4세대 기준)

구분 보장 내용 보장 금액
급여 입원 보장 대상 의료비의 80% (연간 합산 5천만 원 한도)
통원 보장 대상 의료비의 80% (회당 20만 원 한도 / 최소 자기 부담 의원 1만 원, 종합병원 2만 원)
비급여 (3대 비급여 제외) 입원 보장 대상 의료비의 70% (연간 합산 5천만 원 한도)
입원 (상급병실) 비급여 병실료의 50% (1일 평균 10만 원 한도)
통원 보장 대상 의료비의 70% (회당 20만 원, 연간 100회 한도 / 최소 자기 부담 3만 원)
3대 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 보장 대상 의료비의 70% (연간 350만 원, 50회 한도 / 최소 자기 부담 3만 원)
주사료 보장 대상 의료비의 70% (연간 250만 원, 50회 한도 / 최소 자기 부담 3만 원)
MRI 보장 대상 의료비의 70% (연간 300만 원 한도 / 최소 자기 부담 3만 원)


실비보험 보상 금액 계산 방법

4세대 실비보험의 경우, 급여 본인부담금의 80%, 비급여 항목의 70%를 보상해줍니다. 즉, 의료비 중 급여는 20%, 비급여는 30%를 본인이 부담하고, 나머지는 보험사에서 보상받는 구조입니다. 예를 들어, 병원 진료비 영수증에 급여 본인부담금 20만 원, 비급여 80만 원으로 총 100만 원이 청구된 경우, 실비보험으로 받을 수 있는 보험금은 다음과 같습니다:

  • 급여 본인부담금 20만 원의 80% = 16만 원 보상 (본인 부담 4만 원)
  • 비급여 80만 원의 70% = 56만 원 보상 (본인 부담 24만 원)

따라서, 총 100만 원 중 72만 원을 실비보험으로 보상받고, 본인이 부담해야 할 금액은 28만 원이 됩니다.


다이렉트 실비보험 청구 방법

보험금은 보험사의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 우편, 직접 방문, 팩스, 또는 계약관리 담당자를 통해서도 청구할 수 있습니다. 보험금 청구는 수익자만 가능하며, 지급받을 보험금이 1천만 원을 초과하는 경우 우편이나 방문을 통해 원본 서류 제출이 필요할 수 있습니다. 보험금은 보통 청구 후 3일 이내에 입금되는데요. 미지급 상태가 지속될 경우 보험사에 직접 전화로 문의하는 것이 좋습니다.

지금까지 실비보험으로 보상받을 수 있는 금액을 계산하는 방법을 알아봤습니다. 병원 치료 시 발생하는 의료비는 건강보험이 적용되어 일부만 본인이 부담하는 급여 항목과 건강보험이 적용되지 않아 전액을 환자가 부담해야 하는 비급여 항목으로 구분되는데요. 실비보험에 가입되어 있다면, 이 중 본인 부담금의 대부분을 보상받을 수 있습니다.


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