응급실 진료비 청구 요건
응급실 비용을 보상받기 위해서는 본인의 증상이 실손보험 약관에 규정된 ‘응급환자’에 해당해야 합니다. 실손보험은 약관에 규정된 응급증상에 해당하는 경우에만 응급환자로 분류하고, 그렇지 않으면 비응급환자로 간주하기 때문입니다. 따라서 응급실 진료비를 청구하기 전에, 자신의 증상이 약관 상의 응급 증상에 포함되는지 확인할 필요가 있습니다.
응급실 진료비 청구 방법
응급실 진료비 청구는 기본적으로 다른 의료비 청구와 동일하게 진행됩니다. 응급실이라고 해서 특별히 다른 서류가 필요한 것은 아니며, 의료실비에 필요한 서류를 준비하면 됩니다. 다만, 진료 내용에 따라 추가 서류가 필요할 수 있는데요. 예를 들어 골절이 발생했다면 골절 진단서를 추가해 골절진단비를 청구할 수 있고, 응급 수술을 받았다면 수술 관련 증빙 서류를 추가해 수술보험금을 청구할 수 있습니다.
상급종합병원의 응급실을 이용할 때는 환자가 응급환자로 인정되느냐에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다. 상급종합병원은 보건복지부에서 3년마다 지정하며, 주로 500병상 이상의 대학병원이 해당하는데요. 이곳에서 진료를 받았을 때, 응급환자로 인정되지 않으면 보험금 지급이 어려울 수 있습니다. 그러나 2016년 1월 1일 이전에 실손보험에 가입한 경우, 응급환자에 해당하지 않아도 보상이 가능합니다.
응급실 진료비 청구 서류
1. 병명 확인 서류
실손의료비 청구 시, 응급실 진료도 일반 통원 치료와 동일하게 준비하면 됩니다. 병명 확인 서류로는 질병코드가 확인 가능한 진단서, 통원 확인서, 입원 확인서, 진료 확인서 등을 준비하면 되는데요. 응급실 이용 시 병원에서 작성하는 응급실 외래 진료 기록지는 필수 서류는 아니지만, 고액의 병원비가 발생한 경우 보험사에서 추가로 요청할 수 있으므로 미리 준비하면 좋습니다.
서류 | 설명 | 발급 비용 |
---|---|---|
처방전 | 의사가 환자에게 투여할 약제를 기재한 서류 | 무료 |
진단서 | 의사가 진찰 및 검사 결과를 기재한 서류 | 2만 원 |
입원 확인서 | 환자의 입퇴원 사실을 증명하는 서류 | 3천 원 |
통원 확인서 | 환자의 외래 진료 사실을 증명하는 서류 | 3천 원 |
진료 확인서 | 환자의 진료 사실을 증명하는 서류 | 3천 원 |
2. 진료비 영수증
진료비 영수증(진료비 계산서, 진료비 납입 내역서)은 보험금 지급에 필요한 정보를 담고 있는 ‘표준 영수증’입니다. 여기에는 통원 날짜, 건강보험 적용 여부, 병원 등급 등이 기재되어 있는데요. 응급실 치료를 받은 경우 진료과목에 ‘응급의학과’가 기재되어 있습니다.
간혹 병원에서 날짜별 영수증 발급이 번거로워 진료비 납입 확인서를 발급해주기도 하는데요. 이 서류는 보험금 청구에 사용할 수 없으므로 반드시 진료비 영수증을 받아야 합니다. 참고로, 진료비 납입 확인서는 소득공제 확인 용도로 사용되는 서류입니다.
3. 진료비 세부 내역서
진료비 세부 내역서는 비급여 항목이 발생했을 때 제출하는 서류로, 비급여 진료비가 발생하지 않았다면 이 서류는 제출하지 않아도 됩니다. 이 서류에는 급여 항목과 비급여 항목으로 구체적으로 구분된 비용 내역이 기재되어 있습니다.
4. 처방전 및 약제비 영수증
처방전은 의사가 진료 후에 약을 복용할 필요가 있다고 판단할 때 발급하는 서류입니다. 보험금을 청구하는 이유를 증명하는 데 쓰입니다. 약국제출용과 환자보관용 두 가지 처방전이 있는데요. 보험금 청구 시 제출하는 서류는 환자보관용입니다. 처방전에 질병코드가 기재되어 있지 않다면 보험금을 받을 수 없으므로 질병코드 기재를 요청해야 합니다.
약제비 영수증은 병원에서 처방받은 약을 구입할 때 받는 서류로, 일반적으로 약봉투가 이 영수증 역할을 합니다. 약봉투에는 환자의 이름과 함께 급여 및 비급여 약제비가 표시되어 있는데요. 실비보험에서는 약값에 대해 실제 발생한 비용과 급여 항목의 10%, 비급여 항목의 20%를 합한 금액 중 더 큰 금액으로 보상해줍니다.
응급실 진료가 입원으로 처리되는 경우
응급실에 6시간 이상 머무르게 되면 의사의 판단에 따라 입원으로 처리될 수 있습니다. 이 경우, 진료비 영수증에 “입원”으로 표기되어 입원 기준으로 실비 청구를 진행할 수 있는데요. 입원으로 처리되면 실비보험 보상 한도가 통원의료실비가 아닌 입원의료실비 기준으로 적용됩니다. 통원 치료는 회당 보상 한도가 25 ~ 30만 원으로 제한되는데요. 입원으로 처리되면 최대 5,000만 원까지 보상받을 수 있습니다.
교통사고 후 응급실을 이용하는 경우
교통사고로 부상을 입어 응급실을 이용했다면, 가해 차량의 보험사로부터 치료비를 보상받을 수 있습니다. 보험금을 청구하려면 사고 사실과 치료 내용을 기록한 진단서가 있어야 합니다. 진단서와 진료비 영수증을 발급받아 가해 차량의 보험사에 제출하면 응급실 치료비와 관련된 비용을 보상받을 수 있습니다.
다이렉트 보험 청구 방법
보험금은 보험사의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 우편, 직접 방문, 팩스, 또는 계약관리 담당자를 통해서도 청구할 수 있습니다. 보험금 청구는 수익자만 가능하며, 지급받을 보험금이 1천만 원을 초과하는 경우 우편이나 방문을 통해 원본 서류 제출이 필요할 수 있습니다. 보험금은 보통 청구 후 3일 이내에 입금되는데요. 미지급 상태가 지속될 경우 보험사에 직접 전화로 문의하는 것이 좋습니다.
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지금까지 실손보험으로 응급실 비용을 청구하는 방법과 필요한 서류를 알아봤습니다. 교통사고, 공황장애, 이유 없는 고열이나 구토 등의 갑작스런 상황으로 인해 찾게 되는 응급실은 일반 치료보다 진료비가 높아 경제적 부담이 적지 않은데요. 실비보험에 가입되어 있다면, 응급실 비용을 보상받을 수 있습니다.